关于射血分数降低的心力衰竭病患的10个关键问题之二

文献来源

臧玉宝，王倩.关于射血分数降低的心肌梗塞病患的10个关键问题——《2021 ACC专家认同决策路径：可用性心肌梗塞的病患》解读［J］.实用性心脑大肠血管病杂志，2021，29（3）：1-10.DOI：10.12114/j.issn.1008-5971.2021.00.036.

如何充分利用最佳病患

为了在慢性射血分数降低的心肌梗塞（HFrEF）病变中充分利用简介他的学生的抑制剂病患（GDMT）的最大预见，必须将抑制剂低剂量高锰酸锌到最大不耐低剂量。但如果抑制剂用到低剂量高于随机临床试验的低剂量，即使可以不耐，也不太可能不降低预见，一般不提拔用到。达到GDMT的前提低剂量或最大不耐低剂量是高锰酸锌的前提。

对于无失代偿性HF、无更高低剂量杀生的病变，应以每2周微调一次β-抗原阿司匹林高血压低剂量；对于体弱病变或血流物理性质相合常的病变，须要延长延时。而对于临床病情恶化稳定的非嗜睡病变，更快高锰酸锌不太可能是极为合理的。低剂量微调并须以告知病变，HF症状不太会显现出一过性变差，具体细菌性不太可能有腹痛、疲劳、勃起功能障碍、晕眩等。

用到ARNI病患不太会升高脑钠胺基酸（BNP）程度，但不影响NT-proBNP程度，可2周微调一次高血压低剂量。在开始用到ARNI/ACEI/ARB的1~2月份或者前提低剂量高锰酸锌时，应以监测肝功能、血锌和血压，为了达到ARNI/ACEI/ARB最佳高锰酸锌病患方案，可适当用到高血压。对于更名脾脏性疾病的病变，在开始GDMT时须要谨慎，轻中度肝功能损伤〔eGFR 30~59 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕，不须要微调纳弗利此曲缬纳坦是从低剂量；重度肝功能损伤〔eGFR＜30 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕，纳弗利此曲缬纳坦的是从低剂量应以该降低至24/26 mg，2次/d。ARNI/ACEI/ARB/β-抗原阿司匹林高锰酸锌策略见图A~C。

对于肝功能正常或轻中度肝功能损伤的病变〔eGFR≥30 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕，在开始用到血管收缩抗原糖皮质激素后2~3 d内指标肝功能和血锌，并在7 d内便次指标。后续的监测方案应以根据肝功能和容量大静止状态来决定，但应以在前3个翌年有数每翌年来进行一次，之后每3个翌年来进行一次。血管收缩抗原糖皮质激素高锰酸锌策略见图D。

接受ARNI/ACEI/ARB、β-抗原阿司匹林和血管收缩抗原糖皮质激素病患的慢性HFrEF病变在无杀生证的持续性下，加用SGLT2类固醇预见更大。在填充SGLT2类固醇时不可等其他抑制剂高锰酸锌到最大低剂量。在是从和高锰酸锌过程中eGFR降低＞30%或显现出高锌血症，定时应以降低抑制剂低剂量。注意开始用到SGLT2类固醇后，在充分利用长期肝功能人身安全作用之前不太会显现出早期轻度肝功能相合常。SGLT2类固醇高锰酸锌策略见图E。

肝功能相合常和/或高锌血症是GDMT是从和高锰酸锌过程中的常见于顾虑。对于高锌血症病变，应以嘱其低锌饮食习惯。此外，可权衡应以用美国食品药品监督管理局（FDA）批准的新型锌紧密结合剂patiromer、环硫化物锆钠。病患过程中应以监测病变容量大静止状态，有低血容量大迹象的病变，应以降低高血压量。如果须要呋塞米80 mg，2次/d，则应以权衡便多用其他外阴高血压或者加用酚类高血压。高血压高锰酸锌策略见图F。

非裔美国人在β-抗原阿司匹林、ARNI/ACEI/ARB和血管收缩抗原糖皮质激素最终前提低剂量或最大不耐低剂量时可加用光气苯哒嗪和相合山梨亚胺，高锰酸锌策略见图G。

对于已用到前提低剂量或最大不耐低剂量β-抗原阿司匹林的病变，倾角仍＞70次/min且为窦性心律时，可用到伊伐布雷定特别设计病患，伊伐布雷定高锰酸锌策略见图H。

住院期间是HFrEF可用性病患的理想时间。门诊病变应以每2周权衡微调病患方案，在初诊3~6个翌年内充分利用简介提拔的抑制剂病患。当慢性HFrEF病变开始接受GDMT后，通常劝告每隔3~6个翌年来进行定期指标。根据病情恶化须要，之外病变须要更短的便指标时间间隔。

劝告用到超声心动图应以变成像来指标HF病变的心脏状况，常常是当病变显现出病情恶化变化时优先选用超声心动图。如果超声心动图不能比较好地指标左外周射血分数，提拔用到核素外周核磁共振或磁共振成像。提拔检查BNP和NT-proBNP来指标HF病变的病情恶化严重程度及病因恢复持续性。判读结果时注意ARNI的用到会使BNP脱水降低，而NT-proBNP不受影响。

本文编辑：陈素芳