新标准型降糖药物治疗2标准型糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

大兴，李舍予.BMJ并能提拔《SGLT2衍生物和GLP-1抗原-HT疗法2型号癌症的药理学概念化范本》表述［J］. 之前国眼科内针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学宝兴医院

通讯写作者：李舍予，客座教授，硕士人文科学本科讲师

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左右年来，钠-协同运输蛋白2（SGLT-2）衍生物和十二特指肠高本体温素样肽-1（GLP-1）抗原-HT作为两种新型号降糖药若无，被多项大样本高总质量探索性试测试实其独立于降糖抑制作用的肝脏及肝脏管控抑制作用。在此时代背景下，BMJ报社、国际上范本订定机构MAGIC确实生态基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学宝兴医院一齐筹组针对全球性2型号癌症病中风者的《SGLT2衍生物和GLP-1抗原-HT疗法2型号癌症的药理学概念化范本》（以下简称并能提拔）订定。该范本依据BMJ并能提拔（BMJ Rapid-recommendation）标准规范和标准化流程，以病中风者价值为范本以此，召集来自全球性十余个发展中国家新陈细胞内、肝内、眼科内针灸、老年针灸等药理学针灸专家和方法针灸家编制药理学问题拟定医疗机构策略，并与国际上顶级确实合成制作团队收集最佳循证针灸确实。该范本的高度图形学的确实和提拔呈现工具箱为药理学概念化之前的医中风协同决断获取了意味著，而这些工具箱和贴左右药理学的决断方式上马罗意味著对必将眼科内护士的2型号癌症医疗机构获取踏实的设法。

1、并能提拔对SGLT-2衍生物和GLP-1抗原-HT可用的建言

本并能提拔一般来说于药理学护士接诊2型号癌症病中风者时，考量应该竣工SGLT-2衍生物和GLP-1抗原-HT的药理学过场。在并能提拔之前，这两种药若无的选取不如此一来无关联本体温或果糖飞龙红素水平，而在于两条线肝脏及肝脏癌症高风险，根据病中风者5年左右遭遇肝脏、肝脏癌症及失踪高风险顺利完成预测，进一步判断服药。并能提拔最弱调，可不适当制做经本地资讯测试的受限制药理学所需的2型号癌症高风险预测框架号顺利完成两条线高风险特举例来说（例如必将可详见China-PAR框架号）。而当没有人较难的高风险预测框架号或框架号不可用（如China-PAR框架号计算极其精细，如无工具箱设法很难在门诊过场运使用）时，并能提拔根据药理学护士穿衣，订定了简化版高风险整体。

无基石肝脏癌症及慢性帕金森氏症，且心肝脆过最弱心理因素少于（不多于3个）

无基石肝脏癌症及慢性帕金森氏症，且心肝脆过最弱心理因素少（3个以上）

已病人基石肝脏癌症（还包括冠心病或殁之前），且无慢性帕金森氏症〔还包括测算肝小球滤过所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液白蛋白消化系统所部≥30 mg/24 h或尿液白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性帕金森氏症，且无肝脏癌症

同时病人肝脏癌症和慢性帕金森氏症

心肝脆过最弱心理因素还包括老年人（年龄>60岁）、成年、高危族韩裔（亚韩裔、南非韩裔和荷兰韩裔）、肝脏或肝脏癌症家族史、正在吸烟、血脂异常、本体温操控不令人满意及本体温操控不令人满意。其之前血脂、本体温和本体温操控不令人满意可详见如下标准：总飞龙≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白飞龙（HDL-C）6.5%为本体温操控不令人满意，而本体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为本体温操控不令人满意。

并能提拔对于无基石肝脏癌症及慢性帕金森氏症的2型号癌症病中风者根据应该多于3个心肝癌症脆过最弱心理因素顺利完成划定：≤3个心肝脆过最弱心理因素的分组偏好于那些很最弱低于心肝高风险的2型号癌症病中风者，而>3个脆过最弱心理因素的分组更偏好于那些心肝高风险略高于低于高风险，却低于心肝癌症二级预防性的病中风者。

在认定许多人后，并能提拔分别给出5条提拔意见：

在无基石肝脏癌症及慢性帕金森氏症且心肝脆过最弱心理因素少于的2型号癌症病中风者之前，在考量应该加用SGLT-2衍生物或GLP-1抗原-HT时，可不与病中风者应有研讨其高风险和受惠，但不正因如此提拔SGLT-2衍生物或GLP-1抗原-HT（过最弱提拔）。

在无基石肝脏癌症及慢性帕金森氏症且心肝脆过最弱心理因素少的2型号癌症病中风者之前，可不与病中风者应有研讨高风险和受惠，提拔考量可用SGLT-2衍生物（过最弱提拔），而不正因如此提拔GLP-1抗原-HT（过最弱提拔）。

在中风有肝脏或肝脏基石癌症之一（而非同时中风肝脏癌症或慢性帕金森氏症）的病中风者之前，可不与病中风者应有研讨高风险和受惠，提拔考量可用SGLT-2衍生物或GLP-1抗原-HT之一（过最弱提拔）。

在同时中风有肝脏及肝脏基石癌症的病中风者之前，正因如此提拔SGLT-2衍生物（最弱提拔），在与病中风者应有研讨高风险和受惠后，也可提拔考量可用GLP-1抗原-HT（过最弱提拔）。

当病中风者需在SGLT-2衍生物和GLP-1抗原-HT之间或许选取时，考量到GLP-1抗原-HT的高风险及受惠，尤其是其给病中风者所造成的可用负担（已确定必将主要医疗保障换到范围内的GLP-1抗原-HT多为每日1~2次皮射），更偏好于可用SGLT-2衍生物，但该要求或多或少所需在与病中风者应有研讨高风险和受惠后或许（过最弱提拔）。

“最弱提拔”特指施压（这里特指两种新型号降糖药若无）所造就的高风险和受惠的差异极其说明，值得提醒赞成服药（或不服药），在大多数状况下大多数病中风者均时会选取可用（或不可用）该施压。这时，药理学护士非常少需有用参阅服药的目地、高风险和受惠以及须知才会。非常少当药理学护士挖掘出一些类似状况，或病中风者尤其提出一些充分的顾虑时，意味著不采纳该提拔意见。

“过最弱提拔”则特指施压所造就的高风险和受惠并非十分说明，其举例说明因人而异。例如有些病中风者对终末期肝病慢性肾脏的生活完全尤其不对，而对失踪的接受程度反而更高。同时另一些病中风者则相反。这种差异被称做病中风者的价值观或偏好。这时，所需药理学护士将药若无的高风险和受惠信息客观地获知病中风者，使其在护士的范本下理性地或许不符自己要求。这一反复被称做医中风协同决断——护士在这一反复之前除了追捧病中风者的决断本身，务必要认真询问病中风者或许这一决断的理由，维护病中风者或许的决断应有理性，而非基于不应有信息或类似情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 抗原-HT药理学可不用路径

2、药理学护士如何顺利完成药理学决断 当药理学护士考量应该在2型号癌症病中风者之前加用SGLT-2衍生物或GLP-1抗原-HT之前的一种时——尤其是当本体温操控不佳，或健康状况显现出变化时（如新病人了冠心病或挖掘出尿液白蛋白消化系统所部降低或eGFR下降）——药理学护士可不应有考量竣工这两种药若无的高风险和受惠。受惠上都： （1）SGLT-2衍生物对病中风者所造就的受惠还包括失踪、非被害性心肌梗死、肝衰竭（所需肾脏）、因心肌梗塞住院和致使高本体温的高风险降低，同时意味著造就左右2 kg的本体总质量下降。 （2）GLP-1抗原-HT的受惠与SGLT-2衍生物相似，但对心肌梗塞住院的管控最弱于，而更意味著减多于非被害性殁之前的高风险，本体总质量平均减多于约1.5 kg，生活总质量也有一定提升。 安全性上都： （1）SGLT-2衍生物也意味著导致生殖道病菌高风险成倍降低，成年生殖道病菌通常为炎，而在男人为炎。 药理学护士可不应有特举例来说可用该药若无后遭遇生殖道病菌的高风险，并提前采行预防性措施。 例如保持每天不多于于1次的时会清洁。 如果遭遇疑似生殖道病菌的体现，不可忽视，可不及时到医院求诊。 （2）可用SGLT-2衍生物的病中风者也有不大的几所部遭遇癌症抑郁症酸之前毒。 可不提醒SGLT-2衍生物无关的抑郁症或抑郁症酸之前毒，病中风者本体温通常无值得提醒升高（随机本体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不时会造成致使损害。 但可不提醒提醒病中风者因胃肠道癌症显现出腹泻、呕吐等不适，或所需术前禁食禁饮，则所需根据状况考量应该需暂停SGLT-2衍生物的可用，或适当天气预报血清β羟丁酸或尿液酮水平，不能因本体温不高而排除抑郁症的意味著性。 一旦遭遇血酮或尿液酮升高，则根据状况采行必要的处理措施，保障病中风者基本的碳水化合若无营养。 但在考量到SGLT-2衍生物无关抑郁症或抑郁症酸之前毒遭遇高风险很低，且很多于造成致使后果，因此对于大多数低高风险病中风者无需减多于SGLT-2衍生物的可用。 （3）另外一些人文科学研究曾报告SGLT-2衍生物意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病中风者降低截肢的高风险，但在本并能提拔无关的系统高度评价之前并未得到证实，已确定尚不足以影响药理学决断。 （4）2型号癌症病中风者可用GLP-1抗原-HT的主要顾虑为遭遇不能耐受的致使胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原-HT无关胃肠道不良反可不意味著通过减多于进食，进而改善病中风者减重和降糖的，但药理学护士在消除病中风者对服药后引起进食减多于而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响病中风者生活总质量的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病中风者意味著造成比癌症本身更大的痛苦。 （5）并能提拔之前GLP-1抗原-HT的提拔位置略低于SGLT-2衍生物的 一个最主要原因是由于皮射所致的可用负担。 本并能提拔在平衡高风险和受惠时主要是基于已确定最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原-HT顺利完成的。 每周1次皮射时会可显著减多于2型号癌症病中风者对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在病中风者之前存在高度异质性，就其决断时可不在应有了解病中风者的想法后一齐或许决断。 （6）以往人文科学研究曾提出GLP-1抗原-HT意味著与十二特指肠腺炎、十二特指肠腺癌、飞龙道癌症和病变滤泡细胞癌的高风险降低有关，但这些不良事件遭遇所部很低，且未被高总质量系统高度评价证实。 3、如何可用并能提拔

并能提拔的Facebook版针对药理学护士不非常少获取了图形学说明了工具箱（visual summary），还获取了使用医中风协同决断的MATCH-IT交互工具箱（）。药理学护士在打算向病中风者提拔SGLT-2衍生物或GLP-1抗原-HT时，可以通过MATCH-IT交互工具箱并能核对范本提拔意见及其依据。这些工具箱抽象易懂，药理学护士可用时不必像写出传统文化范本一样，所需把就其的提拔内容及病中风者潜在的高风险和受惠烂熟于心，而后如此一来顺利完成药理学概念化。这些工具箱尤其较难兼职非癌症专科内的眼科内护士和普通内科内护士。

当药理学护士在门诊或疗养院接诊某一病中风者时，首先确定目标许多人界定，随后相对于到对可不的提拔详见。药理学护士可以并能写出针对该病中风者的提拔意见，如所需顺利完成医中风协同决断可以首页下面的确实资讯（evidence profiles），查看可用或可用这两种药若无之一所对可不举例来说的高风险和受惠。随后的表征考量（individual consideration）之前还包括了不可或缺概念化要点（practice issue），认为药理学护士在可用之前的就其须知和可用小技巧。如希望通过该并能提拔顺利完成医中风协同决断，还可以进一步首页Facebook上的MAGICapp关键字（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台顺利完成范本核对。该和平台可以核对范本全文，其之前的人文科学研究确实（research evidence）工具箱可以获取零碎的确实资讯。而决断专门设计（decision aids）工具箱可以设法病中风者更快更容易的理解其应该启服药若无所造就的高风险和受惠，降低医中风交流效所部，使在门诊诊间或疗养院床旁借助于癌症服药的医中风协同决断沦为意味著。

4、如何看待果糖飞龙红素和本体温操控 该并能提拔和左右年来多项药理学概念化范本之前所运使用的“基于两条线高风险的决断方式上”之前，果糖飞龙红素和本体温天气预报造就的设法非常极小。在该并能提拔之前，本体温操控不满意非常少作为心肝癌症的脆过最弱心理因素之一，使用划定无基石肝脏癌症及慢性帕金森氏症病中风者的两条线高风险界定。那么，果糖飞龙红素和本体温操控应该就不最主要了呢？这个问题要从两上都回答。 一上都，果糖飞龙红素“达标”（或称达到表征操控目标）作为癌症疗法计划选取依据的地位确实被趋向了。果糖飞龙红素左右年来已沦为癌症管理之前最稳定反可不本体温长期操控的最主要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道即便如此不是病中风者最主要的绕道（patient-important outcome，PIO），非常少当缺乏PIO时才时会利用替代绕道顺利完成药理学决断。随着大量癌症肝脏状况不佳人文科学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1抗原-HT已为大量PIO的确实，且并没有人挖掘出果糖飞龙红素或其他操控特举例来说对其存在显著影响。因此，已确定所运使用的“基于两条线高风险”的疗法策略在循证表征相比基于果糖飞龙红素的决断更为准确。如果从历史的眼光看待癌症的天气预报特举例来说，从以前的尿液糖、空腹本体温到直到现在的果糖飞龙红素，其药理学意义均很最弱阶段性。这些替代绕道的价值本身是针灸人文科学研究根据其与PIO的无关性赋予的，而随着进化对针灸和生若无学认识的不断加深，这些替代特举例来说将不断迭代，直到PIO可以直接范本药理学决断。药理学护士和病中风者可不随时预见2型号癌症的疗法目地是通过预防性肺炎改善病中风者的生活总质量，延长病中风者更长，本体温操控本身非常少是一种手段，而并非2型号癌症的疗法目地。 另一上都，PIO为出发点的药理学决断已确定可以让果糖飞龙红素退出取而代之吗？题目或许应该定的。本并能提拔之前，非常少考量到肝脏、脑血管、心肌梗塞和肝脏等替代绕道，而并没有人考量到癌症的骨骼肌损害、浸润损害、癌症无关病菌和癌症的急性肺炎。这些癌症肺炎的防治并非不最主要，但仍缺乏一些PIO出发点的确实，而在该并能提拔之前无法本体现。考量到肝脏癌症及慢性帕金森氏症为癌症最最主要的癌症负担举例来说，在根据该并能提拔竣工或不竣工SGLT-2衍生物和GLP-1抗原-HT后，仍需检查果糖飞龙红素和本体温操控状况，并详见其他药理学概念化范本应该竣工其他降糖药若无或十二特指肠岛素。 5、其他服药须知 并能提拔还参阅了其他概念化要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2衍生物时可考量多饮水，以避免耳鸣和预防性失水。根据英美两国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，和顺列净不可不使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病中风者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病中风者。如病中风者已为肝功能衰竭或已在接受肾脏则不可不继续可用SGLT-2衍生物。GLP-1抗原-HT可不提醒在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1抗原-HT单独可用均不引起低本体温，但如与其他存在低本体温高风险的药若无（如十二特指肠岛素或磺脲类）联用时意味著时会有低本体温高风险。因此，在本体温达标或接左右达标的2型号癌症病中风者之前竣工两种药若无之一，则可不提醒将有潜在低本体温高风险药若无的剂量减多于20%~50%，或转化为相对低最弱度的疗法。 6、说明了 SGLT-2衍生物和GLP-1抗原-HT可以有效降低2型号癌症病中风者的肝脏癌症及慢性帕金森氏症高风险，但也存在潜在的高风险和服药负担。药理学护士可不应有考量病中风者的实际状况及充分偏好，协同订定不符病中风者的个性化计划。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1抗原-HT疗法2型号癌症的药理学概念化范本》BMJ并能提拔为必将眼科内护士在药理学概念化之前制做这两种药若无获取详见，并可作为医中风协同决断的专门设计工具箱。

专家简述

李舍予，针灸博士，南京大学宝兴医院新陈细胞内细胞内科内客座教授，硕士人文科学本科讲师。贵州省人文科学和关键技术带头人后备接班人（第十三批），南京大学宝兴医院之前国循证针灸之前心循证高度评价与并能范本人文科学研究组副局长/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华癌症学时会肥胖与癌症学组主任，贵州省预防性针灸时会新陈细胞内细胞内性癌症防控分时会副局长主任，贵州省针灸时会心身针灸专委时会主任，贵州省主治医师协时会新陈细胞内细胞内科内主治医师分时会秘书，贵州省医促时会病变及甲状旁腺癌症专委时会主任主任，贵州省医促时会癌症及细胞内性癌症专委时会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文人文科学期刊编委，《之前国眼科内针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文人文科学期刊审稿人。主持发展中国家自然科内学基金、贵州省科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一写作者或通讯写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外人文科学期刊发表论文数十篇，曾作为药理学主席牵头订定国际上癌症药理学概念化范本。

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编辑 | 张小龙