新型降糖药；也治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文引人注意联

天和，李舍予.BMJ慢速提拔《SGLT2酶抑制剂和GLP-1肽抑制病患2改进型哮喘的临床研究实践中简介》解读［J］. 华南地区外科内药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学华西医务人员

通信作者：李舍予，副教授，工商管理研究生恩师

标题劝扫描文章右侧二维码,或点击官网：www.chinagp.net

近些年，钠-协同仓储蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和糖原高胰岛素素样肽-1（GLP-1）肽抑制作为两种新改进型降糖类固醇，被多项大样本高恒星质量随机对照试验得出结论其独立于降糖起到的全身性及消化道脏保护起到。在此背景下，BMJ周报社、国际简介实施机构MAGIC确凿环境保护基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学华西医务人员一同筹组针对在世界上2改进型哮喘病征的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1肽抑制病患2改进型哮喘的临床研究实践中简介》（下述缩写慢速提拔）实施。该简介依据BMJ慢速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化步骤，以病征效用为简介出发点，开都会谈论来自在世界上十余个国家内分泌、消化道内、外科内药理学、老年药理学等临床研究药理学科内学家和法则研究科内学家编制临床研究问题拟订医疗解决方案，并与国际顶级确凿合成团队收集最佳循证药理学确凿。该简介的高度仿真的确凿和提拔呈现用以为临床研究实践中中所的医患主导决断透过了也许，而这些用以和切合临床研究的决断模式布也许对法制外科内眼科内医生的2改进型哮喘医疗透过务实的帮助。

1、慢速提拔对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽抑制可用的建议

本慢速提拔适可用临床研究眼科内医生接诊2改进型哮喘病征时，考量应该完工SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽抑制的临床研究情节。在慢速提拔中所，这两种类固醇的选项不再依赖于胰岛素或高眼压三价高水平，而在于较宽全身性及消化道脏病因危险性，根据病征5年左右发生全身性、消化道脏病因及丧生危险性顺利进行得出，更加进一步判断本品。慢速提拔最微调，应将优先选用经本地详细资料验证的不符临床研究必需的2改进型哮喘危险性得出模改进型顺利进行较宽危险性评估（例如法制可参考资料China-PAR模改进型）。而当很难适合的危险性得出模改进型或模改进型不作用（如China-PAR模改进型量化比较多样，如无用以帮助很难在手术室情节采用）时，慢速提拔根据临床研究眼科内医生习惯，实施了简化海外版危险性分层。

无基石全身性病因及慢性高眼压，且心消化道脆微状况较少（不最少3个）

无基石全身性病因及慢性高眼压，且心消化道脆微状况更加少（3个以上）

已临床研究基石全身性病因（之外冠心病或亡中所），且无慢性高眼压〔之外估算消化道小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便钙排泄领军≥30 mg/24 h或粪便钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床研究慢性高眼压，且无全身性病因

同时临床研究全身性病因和慢性高眼压

心消化道脆微状况之外儿童（年龄>60岁）、年长、高危族意大利人（日意大利人、非洲意大利人和西班牙意大利人）、全身性或消化道脏病因家族史、悄悄孕妇、钙异常、胰岛素管控不期望及眼压管控不期望。其中所钙、胰岛素和眼压管控不期望可参考资料如下规范：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为胰岛素管控不期望，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压管控不期望。

慢速提拔对于无基石全身性病因及慢性高眼压的2改进型哮喘病征根据应该最少3个心消化道病因脆微状况顺利进行划分：≤3个心消化道脆微状况的第三组激进于那些具备略低于心消化道危险性的2改进型哮喘病征，而>3个脆微状况的第三组更加激进于那些心消化道危险性高于略低于危险性，却低于心消化道病因二级预防的病征。

在确认许多人后，慢速提拔分别给出5条提拔意见：

在无基石全身性病因及慢性高眼压且心消化道脆微状况较少的2改进型哮喘病征中所，在考量应该加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽抑制时，应将与病征应有谈论其危险性和受益，但不常规提拔SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽抑制（微提拔）。

在无基石全身性病因及慢性高眼压且心消化道脆微状况更加少的2改进型哮喘病征中所，应将与病征应有谈论危险性和受益，提拔考量可用SGLT-2酶抑制剂（微提拔），而不常规提拔GLP-1肽抑制（微提拔）。

在患有全身性或消化道脏基石病因之一（而非同时患全身性病因或慢性高眼压）的病征中所，应将与病征应有谈论危险性和受益，提拔考量可用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽抑制之一（微提拔）。

在同时患有全身性及消化道脏基石病因的病征中所，常规提拔SGLT-2酶抑制剂（最微提拔），在与病征应有谈论危险性和受益后，也可提拔考量可用GLP-1肽抑制（微提拔）。

当病征必需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽抑制之间引人注意务实选项时，考量到GLP-1肽抑制的危险性及受益，引人注意是其给病征所造成的可用开销（现今法制主要社会保险缺席范围内的GLP-1肽抑制多为每日1~2次皮射），更加激进于可用SGLT-2酶抑制剂，但该决定同样必需在与病征应有谈论危险性和受益后引人注意务实（微提拔）。

“最微提拔”指制裁（这里指两种新改进型降糖类固醇）所带给的危险性和受益的关联性比较确切，明显赞同本品（或不本品），在大多数上述情形大多数病征之外都会选项可用（或不作用）该制裁。这时，临床研究眼科内医生至少必需比较简单详述本品的目的、危险性和受益以及需注意即可。至少当临床研究眼科内医生挖掘出一些特殊上述情况，或病征引人注意提出一些合理的顾虑时，也许不采纳该提拔意见。

“微提拔”则指制裁所带给的危险性和受益并非十分确切，其譬如说因人而异。例如有些病征对终末期消化道病慢性透析的家庭平衡状态引人注意不能容忍，而对丧生的接受程度反而更加高。同时另一些病征则比如说。这种关联性被统称病征的道德观念或举例来说。这时，必需临床研究眼科内医生将类固醇的危险性和受益讯息客观地告知病征，使其在眼科内医生的范本下思考地引人注意务实不符自己决定。这一操作过程被统称医患主导决断——眼科内医生在这一操作过程中所除了关注病征的决断本身，一一要用心询问病征引人注意务实这一决断的不应，确保病征引人注意务实的决断应有思考，而非基于不应有讯息或特殊心态。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 肽抑制临床研究应将用路径

2、临床研究眼科内医生如何顺利进行临床研究决断 当临床研究眼科内医生考量应该在2改进型哮喘病征中所加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽抑制中所的一种时——引人注意是当胰岛素管控不佳，或病况出现变化时（如新临床研究了冠心病或挖掘出粪便钙排泄领军减低或eGFR下降）——临床研究眼科内医生应将应有考量完工这两种类固醇的危险性和受益。受益引人注意： （1）SGLT-2酶抑制剂对病征所带给的受益之外丧生、非致死性哮喘、消化道衰竭（必需透析）、因脑出血出院和严重高胰岛素的危险性减缓，同时也许带给近2 kg的微恒星质量下降。 （2）GLP-1肽抑制的受益与SGLT-2酶抑制剂相似，但对脑出血出院的保护较微，而更加也许增加非致死性亡中所的危险性，微恒星质量平之外增加约1.5 kg，家庭恒星质量也有一定进一步提高。 安全性引人注意： （1）SGLT-2酶抑制剂也也许导致生殖道病毒感染危险性成倍减低，年长生殖道病毒感染通常为炎，而在女性为炎。 临床研究眼科内医生应将应有评估可用该类固醇后发生生殖道病毒感染的危险性，并提前采取预防措施。 例如保持每天不少于1次的都会清洁。 如果发生疑似生殖道病毒感染的展现出，不作忽视，应将及时到医务人员求诊。 （2）可用SGLT-2酶抑制剂的病征也有不大的几领军发生哮喘于在酸中所毒。 应将注意SGLT-2酶抑制剂引人注意的于在或于在酸中所毒，病征胰岛素通常无明显增高（随机胰岛素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成严重损害。 但应将注意提醒病征因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或必需术前禁食禁饮，则必需根据上述情况考量应该必需暂停SGLT-2酶抑制剂的可用，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮高水平，不能因胰岛素不高而排除于在的也许性。 一旦发生血酮或粪便酮增高，则根据上述情况采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合器皿营养。 但在考量到SGLT-2酶抑制剂引人注意于在或于在酸中所毒发生危险性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低危险性病征无必需增加SGLT-2酶抑制剂的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2酶抑制剂也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征减低截肢的危险性，但在本慢速提拔引人注意的系统赞誉中所并未得到得出结论，现今尚不足以影响临床研究决断。 （4）2改进型哮喘病征可用GLP-1肽抑制的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽抑制引人注意胃肠道不良重排将也许通过增加进食，进而改善病征减重和降糖的，但临床研究眼科内医生在消除病征对本品后引起进食增加而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视影响病征家庭恒星质量的胃肠道不良重排将，这些不适对于部分病征也许造成比哮喘本身更加大的痛苦。 （5）慢速提拔中所GLP-1肽抑制的提拔位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个不作或缺原因是由于皮射所致的可用开销。 本慢速提拔在平衡危险性和受益时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1肽抑制顺利进行的。 每周1次皮射都会可显著增加2改进型哮喘病征对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在病征中所发挥起到高度异质性，具微决断时应将在应有了解病征的想法后一同引人注意务实决断。 （6）以往研究曾提出GLP-1肽抑制也许与糖原腺炎、糖原腺癌、胆道病因和甲状腺滤泡细胞癌的危险性减低有关，但这些不良事件发生领军很低，且未被高恒星质量系统赞誉得出结论。 3、如何可用慢速提拔

慢速提拔的页面海外版针对临床研究眼科内医生不至少透过了仿真总结用以（visual summary），还透过了可用医患主导决断的MATCH-IT交互用以（）。临床研究眼科内医生在打算向病征提拔SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽抑制时，可以通过MATCH-IT交互用以慢速查询简介提拔意见及其依据。这些用以直观易懂，临床研究眼科内医生可用时不必像书本传统简介一样，必需把具微的提拔具体内容及病征潜在的危险性和受益烂熟于心，而后再顺利进行临床研究实践中。这些用以引人注意适合从事非哮喘本科内的外科内眼科内医生和普通内科内眼科内医生。

当临床研究眼科内医生在手术室或病房接诊某一病征时，首先已确定期望许多人归入，随后整合到对应将的提拔以下具体内容。临床研究眼科内医生可以慢速书本针对该病征的提拔意见，如必需顺利进行医患主导决断可以点击前面的确凿详细资料（evidence profiles），检视可用或可用这两种类固醇之一所对应将加权的危险性和受益。随后的源泉考量（individual consideration）中所之外了关键实践中全面性（practice issue），声称临床研究眼科内医生在可用中所的具微需注意和可用小技巧。如希望通过该慢速提拔顺利进行医患主导决断，还可以更加进一步点击页面上的MAGICapp关键字（#/guideline/j1Wqrn）转至MAGICapp应用软件顺利进行简介查询。该应用软件可以查询简介全文，其中所的研究确凿（research evidence）用以可以透过非常简单的确凿详细资料。而决断辅助（decision aids）用以可以帮助病征更加快更加容易的思考其应该完工类固醇所带给的危险性和受益，减低医患沟通效领军，使在手术室诊间或病房床旁实现哮喘本品的医患主导决断成为也许。

4、如何看待高眼压三价和胰岛素管控 该慢速提拔和近些年多项临床研究实践中简介中所所采用的“基于较宽危险性的决断模式”中所，高眼压三价和胰岛素监测带给的帮助非常局限。在该慢速提拔中所，胰岛素管控不恼火至少作为心消化道病因的脆微状况之一，可用划分无基石全身性病因及慢性高眼压病征的较宽危险性归入。那么，高眼压三价和胰岛素管控应该就不不作或缺了呢？这个问题要从两引人注意问。 一引人注意，高眼压三价“达标”（或称达到源泉管控期望）作为哮喘病患方案选项依据的地位确实被消退了。高眼压三价近些年已成为哮喘管理中所最稳定重排将胰岛素长期管控的不作或缺替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是病征不作或缺的绕道（patient-important outcome，PIO），至少当缺失PIO时才都会来进行替代绕道顺利进行临床研究决断。随着大量哮喘全身性困顿研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽抑制已有大量PIO的确凿，且并很难挖掘出高眼压三价或其他管控指标对其发挥起到显著影响。因此，现今所采用的“基于较宽危险性”的病患解决方案在循证药理学上相比基于高眼压三价的决断更加可靠。如果从历史的眼光看待哮喘的监测指标，从过去的粪便糖、空腹胰岛素到现在的高眼压三价，其临床研究意义之外具备阶段性。这些替代绕道的效用本身是药理学研究根据其与PIO的引人注意性赋予的，而随着人类所对药理学和药理学认识的慢慢随之而来，这些替代指标将慢慢迭代，直到PIO可以直接范本临床研究决断。临床研究眼科内医生和病征应将随时了解到2改进型哮喘的病患目的是通过预防出血改善病征的家庭恒星质量，延展病征生命周期，胰岛素管控本身至少是一种手段，而并非2改进型哮喘的病患目的。 另一引人注意，PIO为导向的临床研究决断现阶段可以让高眼压三价退出自此吗？究竟显然应该定的。本慢速提拔中所，至少考量到全身性、脑血管、脑出血和消化道脏等替代绕道，而并很难考量到哮喘的神经损害、浸润损害、哮喘引人注意病毒感染和哮喘的急性出血。这些哮喘出血的防治并非不不作或缺，但仍缺失一些PIO导向的确凿，而在该慢速提拔中所无法微现。考量到全身性病因及慢性高眼压为哮喘最不作或缺的病因开销引人注意联，在根据该慢速提拔完工或不完工SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽抑制后，仍必需核查高眼压三价和胰岛素管控上述情况，并参考资料其他临床研究实践中简介应该完工其他降糖类固醇或糖原岛素。 5、其他本品需注意 慢速提拔还详述了其他实践中全面性（practice issue）。例如，可用SGLT-2酶抑制剂时可考量多饮水，以消除心悸和预防脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）备案规定，先为列净不应将可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有消化道功能衰竭或已在接受透析则不应将继续可用SGLT-2酶抑制剂。GLP-1肽抑制应将注意在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃下述保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽抑制单独可用之外不引起低胰岛素，但如与其他发挥起到低胰岛素危险性的类固醇（如糖原岛素或磺脲类）联用时也许都会有低胰岛素危险性。因此，在胰岛素达标或接近达标的2改进型哮喘病征中所完工两种类固醇之一，则应将注意将有潜在低胰岛素危险性类固醇的剂量增加20%~50%，或转化为相对低最微度的病患。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽抑制可以有效减缓2改进型哮喘病征的全身性病因及慢性高眼压危险性，但也发挥起到潜在的危险性和本品开销。临床研究眼科内医生应将应有考量病征的实际上述情况及合理举例来说，主导实施不符病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1肽抑制病患2改进型哮喘的临床研究实践中简介》BMJ慢速提拔为法制外科内眼科内医生在临床研究实践中中所选用这两种类固醇透过参考资料，并可作为医患主导决断的辅助用以。

科内学家简介

李舍予，药理学博士，西安交通大学华西医务人员内分泌激素科内副教授，工商管理研究生恩师。成都市学术和技术带头人后备人选（第十三批），西安交通大学华西医务人员华南地区循证药理学中所心循证赞誉与慢速简介研究室主任/华南地区MAGIC中所心执行负责人，中所华哮喘学都会儿童与哮喘学组主任，成都市预防药理学都会内分泌激素性病因防疫分都会主任主任，成都市药理学都会心身药理学专委都会主任，成都市医师该学都会内分泌激素科内医师分都会秘书，成都市医促都会甲状腺及甲状旁腺病因专委都会主任主任，成都市医促都会哮喘及激素性病因专委都会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副理事长，《华南地区外科内药理学》周报青年副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文学术期刊审稿人。主持国家自然科内学基金、成都市科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为临床研究副主席牵头实施国际哮喘临床研究实践中简介。

-end-

编辑 | 张小龙